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代理词.医疗纠纷中各种鉴定书的效力
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作者:裴敏律师、李丽律师  来源:法律顾问网  阅读:

   

尊敬的审判长、审判员:

广东华勋律师事务所裴敏律师、广东舜华律师事务所李丽律师在谭伟良、黄秀群诉连州市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案(发回重审程序)中,作为谭伟良、黄秀群的代理人参加本案重审的各项诉讼活动,现就本案的处理发表如下代理意见:

一、清远市医疗事故技术鉴定委员会做出的医疗事故技术鉴定书,不应被采信。因为:

1、做出该鉴定结论专家鉴定组的组成不符合《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定,严重违反鉴定程序,该鉴定结论无效。

《医疗事故技术鉴定暂行办法》第21条:涉及死因、伤残等级鉴定的,应当由双方当事人各自随机抽取一名法医参加鉴定组。而清远市医疗事故技术鉴定委员会做出的医疗事故技术鉴定书确实涉及到了死因鉴定【详见医疗事故技术鉴定书第4页第八条分析意见1】,但是该鉴定结论第七条对鉴定过程的说明中明确记载:只有一名法医参加鉴定组。而且,在清远市医学会医疗事故技术鉴定办公室出具的《医疗事故争议专家鉴定组成员代码单》中对双方当事人抽取的专家都有详细记录:一名法医是由医学会抽取的,而不是按照规定由双方当事人各自随机抽取一名法医也就是总共两名法医参加鉴定组。因此,专家鉴定组的组成不符合规定,该鉴定结论失去了合法的基础,人民法院应当不予采信。

2、该医疗技术鉴定不属于医疗事故的鉴定结论缺乏科学认定的基础。

该鉴定结论第八条第1项认为,根据患者的病史、体格检查、实验室检查、病情演变过程,专家鉴定组成员多数认为,导致患者死亡的原因是:急性自发性蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑疝形成致呼吸功能衰竭。该死因的认定与中山大学法医鉴定中心司法鉴定书认定的死因完全不同。

医学会鉴定组所作不属于医疗事故鉴定结论的依据是对谭碧丽死因的认定,而鉴定死因的专家是法医,而不是其他医疗专家。对于死因的认定应当根据尸体解剖、器官样本实验室组织学检验的结果做出结论,但是清远市医疗事故技术鉴定委员会完全置中山大学法医鉴定中心司法鉴定书的尸体解剖(尸体解剖及其组织学检验并未发现蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑疝形成)的结果于不顾,还自称是根据“实验室检查”做出的死因结论,但是不论是鉴定组的主要学科专家还是法医,均没有亲自参与尸体解剖和组织学检验工作,也没有专为该医疗事故鉴定另行组织学检验或实验室检查【谭碧丽的组织切片至今仍保存在中山大学法医鉴定中心】,鉴定报告中也没有引用中山大学法医鉴定中心的检验内容,医学会的专家们有什么依据在中山大学法医鉴定中心所做的死因鉴定结论之外另行得出与之不同的死因结论?!

而且,该鉴定意见认为,患者死亡是患者自身疾病发展的结果。但是该鉴定意见对患者自身是何疾病,也没有做出任何结论,那么又从何得出是患者自身疾病发展的结果这样的结论的呢?

据向医学专家咨询及查看医学资料,急性自发性蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑疝形成、呼吸功能衰竭并非完全独立的病症,临死之前的人一般都会出现这些症状,中山大学法医鉴定中心的死因鉴定报告也认定(除双肺外)其他内脏器官淤血,未见有明显疾病所致的病理改变,清远医学会鉴定意见却将这些非病理症状作为死亡原因,是常识性错误,实在有些可笑。另一方面,医方所做的脑部CT检查,是在谭碧丽深度昏迷后四个小时后【10291648分】所做的,当时谭碧丽没有自主呼吸,只能依靠呼吸机,已经濒临死亡。医方和医疗事故技术鉴定书仅凭在谭碧丽没有自主呼吸、深度昏迷的情况下所作的存在大量伪影的CT检查,就认定谭碧丽患急性自发性蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑疝致呼吸功能衰竭死亡,并以此推翻基于尸体解剖和组织学切片检查所作的死因鉴定结论更是可笑的,如果通过临死之前的CT检查就能查明死因,医方在患者死亡之后为何还要征询家属意见进行尸体解剖?【“尸体解剖的目的是为了明确死亡原因和明确疾病的诊断”引自《连州市人民医院尸体解剖知情同意书》】

根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第35条的规定:经鉴定不属于医疗事故的,应当在鉴定结论中说明理由。但是该鉴定意见对为何不属于医疗事故,对患者死因的认定是如何得出的,患者是何种疾病都没有说明任何理由。

综上,我们认为该医疗事故技术鉴定书所作不属于医疗事故的鉴定结论缺乏科学认定的基础。

3、《医疗事故技术鉴定暂行办法》关于涉及死因鉴定的程序是强制性规定,违法的鉴定程序不能因为当事人不明鉴定程序的糊涂认可而变得合法。

医方认为患方律师事先知道需两名法医参加鉴定组而不提出异议就是默认了一名法医参加鉴定组,是毫无根据的猜测。清远市医学会在介绍专家鉴定组的组成中,并未告知双方当事人需要两名法医参加专家鉴定组,而我们作为患方的代理人,虽是律师,但是由于第一次参加医学会的鉴定程序,事先也并不知道需要两名法医参加鉴定组。只是在医疗技术鉴定结论出来之后,通过向中山大学法医鉴定中心的李朝晖教授请教,才得知涉及死因鉴定的需要两名法医,其后我们找出相关法规对此做了求证。因此,患方律师并不存在事先知道而不提出异议的问题,医方对患方律师的这种指责是毫无根据的猜测。其实,医方作为专业人士,已经不是第一次参加医疗事故鉴定程序,医方对鉴定程序应该更加了解,他们才存在明知有影响鉴定公正的因素而不提出的恶意。更重要的是,《医疗事故技术鉴定暂行办法》第21条:“涉及死因、伤残等级鉴定的,应当由双方当事人各自随机抽取一名法医参加鉴定组。”是强制性法律规范,难道能说当事人由于事先不知道鉴定程序而未提出异议,或者像原一审合议庭认为的“双方对鉴定组组成人员表示认可”,违法的鉴定程序就变得合法了吗?清远市医学会就可以违反法定的鉴定程序了吗?答案显然是否定的,强制性法律规范不允许人们以任何方式加以变更或违反,否则法律规定岂不是形同虚设!

综上,原告认为由于清远医学会的鉴定结论存在违反法定程序的重大瑕疵以及该鉴定结论不属于医疗事故严重缺乏科学认定的基础,该鉴定结论应当不予采信。


   
二、中山大学法医鉴定中心出具的司法鉴定书,鉴定程序符合相关法律规定,医方在诉讼中无足以反驳的相反证据推翻该鉴定结论,对该司法鉴定的证明力应当予以确认。

首先,本案中由于患者生前不能得到确诊,死因不明,对于死因的认定就相当重要,而死因的认定应当根据尸检的结果做出结论,卫生部在《关于<医疗事故处理办法>若干问题的说明》中,对尸检问题有专门说明:尸检对判明死因具有特殊意义,它除了可给医学技术鉴定和司法裁决提供直接的证据外,还可以为医务人员诊疗护理实践进行反馈和检验,从而达到明确诊断、分清是非的目的。这就将尸检和死因认定在处理死亡医疗纠纷中的作用阐述得清清楚楚。因此死因鉴定是患者死亡医疗纠纷中一项非常关键的证据。《医疗事故处理条例》第十八条也规定患者死亡,当事人对死因有异议的应当尸检。“拒绝或拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判定的,由拒绝或者拖延的一方承担责任”。如果连患者因何而死都不清楚,又如何辨明是非呢?因此原一审合议庭对中山大学法医鉴定中心出具的死因鉴定的效力不予明确认定,甚至是置之不理是非常错误的。

其次,同意或自行委托司法鉴定机构进行死因解剖鉴定是患者家属的责任,原告在法定期限内自行委托司法鉴定机构作出死因鉴定已尽到了程序和实质的责任。

医方在庭审中一再提出中山大学的司法鉴定无医方参与,提取的组织切片未经医患双方签名确认。但事实上该鉴定是在多次与医方沟通的情况下经医方同意配合之下所作的,如果医方不配合,鉴定人根本无法进入医方的太平间。

更重要的是《医疗事故处理条例》第十八条明确规定“尸检应当经死者近亲属同意并签字”,并未规定尸检须经医方同意并签字,患者家属单独委托鉴定机构并不违反规定。

《医疗事故处理条例》第十八条也明确规定“医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检,也可以委派代表观察尸检过程。”由此可见,医方是否委派代表观察尸检过程并不是必须的,法医提取的组织切片也无须医方签名确认。

再次,患者于200610301540死亡,鉴定日期是115中午,也就是在患者死亡6日之内进行的尸检,不违反《医疗事故处理条例》第十八条“具备尸体冻存条件的,可以延长至7日”的规定。太平间具备尸体冻存条件是人所共知的常识,不需要证明,医方称其太平间不具备冻存条件是不符合事实的狡辩。

最后,该鉴定是由具备鉴定资格的司法鉴定机构和法医所出具,医方质疑鉴定人的公正性应提出合理的理由或依据。

医方在诉讼中无足以反驳的相反证据和理由推翻该鉴定结论,因此该鉴定结论的证明力应当予以确认。

 

三、依据中山大学法医鉴定中心的司法鉴定结论,结合医方的病历资料可看出,医方存在过错,其医疗行为与患者的死亡之间存在直接的因果关系。

1、依据中山大学法医鉴定中心的司法鉴定结论,谭碧丽因大叶性肺炎致呼吸功能衰竭死亡,而医方从谭碧丽入院至死亡都没有对此确诊,查遍其每一份病历,都看不到病历中记载其曾经确诊患者是大叶性肺炎。医方认为其发现谭碧丽急性肺水肿改变并给予治疗,但是其发现的时间已经太晚了,医方是于10301554做床边X线照片检查时发现急性肺水肿改变【详见住院病案连州市人民医院检验检查报告单第8页的第5行至第13行的记录】,但其宣布患者死亡的时间是10301540【详见危重患者护理记录的第5页和连州市人民医院医嘱单的第5页】,也就是说,医方是在患者死亡后才发现患者肺部有病,此前并未对患者进行肺部检查,也未作出诊断。医方不仅是对大叶性肺炎没有诊断出来,在住院病历以及出院小结中均可看到:入院诊断1、孕10宫内妊娠22+1周;2、头痛、头晕查因:1)妊娠期高血压疾病?2)美尼尔综合症?3)神经官能症? 补充诊断是1030患者死亡当日作出的,与出院诊断是一致的。医方对患者疾病的入院诊断全是问号,在患者住院期间也未密切关注患者的病情变化再作出明确的补充诊断。而医院在不知患者患何病症的情况之下,就予以治疗,其结果不是对症治疗并治愈患者的疾病,而只能是错误救治导致患者病情加重进而突发死亡

2、对于被告提出的谭碧丽在入院时没有检查出患有大叶性肺炎的问题,经查阅大量病理和药理文献资料并咨询相关专家,我们认为:谭碧丽的大叶性肺炎是因医方违反医疗常规给患者服用大量镇静剂过量引起的,其死亡也因被告的误诊和错误救治导致。

大叶性肺炎是由肺炎双球菌引起的急性肺实质炎症,其常见诱因有受寒、淋雨、醉酒或全身麻醉术后、镇静剂过量等。入院当天,被告即查出谭碧丽存在肝损害并予以养肝治疗,因怀疑妊娠高血压,为防止子痫,为谭碧丽开出一日三次的苯巴比妥片(鲁米那)。苯巴比妥是镇静药物,主要经肝脏转化,经肾脏排泄,成人半衰期为50-160小时,肝脏不好时还会延长,在其药物使用【注意事项】里明确说明:“肝、肾功能障碍病人禁用”。在妇产科用药的文献中也注明,“对肝功能不良者用药,应尽量选用不在肝脏清除及对肝脏无毒的药物”。但被告没有尽到其应尽的注意义务,违规用药,极有可能引起了谭碧丽镇静剂过量患大叶性肺炎。硫酸镁是妇产科降血压的常用药,但硫酸镁有一个配伍禁忌,就是在苯巴比妥镇静剂过量的情况下,禁用硫酸镁导泻,否则可发生硫酸镁中毒,引起呼吸抑制并致死。谭碧丽的昏迷也因大叶性肺炎发作而起,但被告误诊为1)妊娠期高血压疾病?2)美尼尔综合症?3)神经官能症?慌忙中也忘记了已使用了三天的鲁米那,进而违规使用硫酸镁降血压,导致了谭碧丽不仅急性发作的大叶性肺炎得不到救治,而且又使其硫酸镁中毒进而死亡。

因此,本案是医疗过错损害赔偿纠纷,根据本案的相关证据,包括中山大学法医鉴定中心的司法鉴定结论,病历资料,已经可以确定医方存在误诊、误治,未能及时发现患者的真实病情,并采取对应的有效治疗措施的过错,造成本不应死亡的患者死亡,其医疗行为与患者的死亡之间存在直接的因果关系,医疗损害后果完全由医疗过失行为造成,医方应负完全责任。

 

四、医疗纠纷实行举证责任倒置,由于在本案中医方未能举证证明自己没有过错或即使有过错,该过错与患者所受损害没有因果关系,医方应依法承担举证不能的责任。

按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》,因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。在本案中医方除了存在程序问题的无效医疗事故鉴定结论之外,医方在诉讼中未能举出其他证据证明患者的确切病症或患者的体质特殊,患者的死亡是难以避免的后果等的事实及理由。医方认为“谭碧丽的死亡是其自身疾病发展的结果”,但是“自身疾病”是什么疾病,医方却始终未予明确说明,如此含糊的理由不能让人信服。故由于医方不能证明自己没有过错或即使有过错,该过错与患者所受损害没有因果关系,医方应依法承担举证不能的责任。

另一方面,被告是医疗机构,提供的服务就是治病救人,难道你既不知道患者是什么病症,又不知道怎么救治,胡乱用些药物,声称我的药物治不死人,就可以免责了吗?那和江湖医生、蒙古大夫有何区别?!以“患者自身疾病的发展结果”要求免责,必须证明这个疾病是罕见的、一般医护人员无法知悉的,或者是因或者特异体质导致的,否则,医方不能免责!当然我们从现有证据里,包括清远医学会错漏百出的鉴定报告里都看不到这点!

综上,请求法院依法公正判决,判令医方承担相应的赔偿责任,即赔偿因其医疗过错致谭碧丽死亡给家属造成的相关精神损害和经济损失。原告谭伟良、黄秀群只是粤北山区的一对农民夫妻,为含冤死去的女儿已借债几万元打这个官司,因为他们相信我们共和国的法律,相信我们的人民法院,相信我们共和国的人民法官。人民法院是司法裁决机构,对各种证据包括鉴定报告也应进行基本的逻辑分析,不能仅凭着报告的最后一句“不构成医疗事故”就枉法裁判!原一审判决已和清远医学会的鉴定报告一样荒唐,希望发回重审的本案能够排除干扰,作出公正的判决!     

                                       广东华勋律师事务所裴敏律师                     

                                                                              广东舜华律师事务所李丽律师

                                                   

附:相关医学文献摘选、广东省高院民一庭《当前审理医疗损害赔偿纠纷案件存在的主要问题及司法对策》

 

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